CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM

Là hoại tử 1 phần cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau tắc nghẽn kéo dài dòng máu mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.

1. Triệu chứng
1.1 Thể điển hình không có biến chứng
- Cơn đau thắt ngực:
+ Có thể XH ở người nhiều lần bị cơn đau thắt ngực hoặc không có TS đau thắt ngực
+ Thời điểm xuất hiện: đột ngột, có thể sau nghỉ ngơi hoặc gắng sức, thường vào ban đêm.
+ Vị trí: đau sâu trong lồng ngực, thường ở vùng trước tim, xương ức.
+ Tính chất: nặng nề, đè ép, bó chặt hoặc nhói như dao đâm hoặc rát bỏng.
+ Hướng lan: điển hình lan lên vai trái, tới cánh tay, theo mặt trong cẳng tay tới ngón út.
+ Thời gian đau kéo dài hơn > 15- 30 phút.
+ Đau kèm RL TK tự chủ: cảm giác hồi hộp, bồn chồn, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nôn.
+ Đau không đỡ khi nghỉ hoàn toàn hoặc dùng nitroglycerin.
- Các biến thể:
+ Vị trí khác thường: đau ở thượng vị hay ở mỏm ức
+ Hướng lan khác thường: lan sang vai P, tay P, giữa 2 bả vai, lan xuống bụng, lan lên cổ,cằm, sau họng.
- Khám thực thể: ít có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện biến chứng.
+ Mạch nhanh, HA ĐM bình thường hoặc thấp, có TH HA tăng trong cơn đau
+ Sốt: giờ đầu thường không sốt, sau sốt 38⁰ – 38,5⁰ C trong 2- 3 ngày, và về bình thường sau 7- 10 ngày.
+ Khám tim:
Tiếng tim thường yếu, nhất là tiếng T1 ở mỏm.
Có thể thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương hoặc đầu tâm thu, tiếng thổi ở van 2 lá.
Sau khi bắt đầu NMCT khoảng 2- 3 ngày có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.

1.2 Thể không điển hình
- Thể không đau hoặc đau nhẹ không điển hình. Có khi biểu hiện bằng suy tim hoặc bệnh van tim đột nhiên xuất hiện và nặng lên nhanh chóng. Thường gặp ở BN cao tuổi, ĐTĐ hoặc bệnh lý TK cảm giác.
- Phù phổi cấp đột ngột, làm ECG và men tim phát hiện NMCT cấp.
- Chết đột ngột, làm giải phẫu tử thi phát hiện ra NMCT.

1.3 Biến chứng
- Shock tim: tụt HA - Loạn nhịp tim.
- Ngừng tuần hoàn, rung thất - Suy tim.
- Biến chứng cơ học: rách van, thủng buồng tim -> tiếng thổi bất thường mới xuất hiện.

2. Cận lâm sàng
2.1 Điện tâm đồ
- Sự biến đổi của phức bộ QRS (Có vẽ hình minh hoạ):
+ Xuất hiện sóng Q mới: Q sâu rộng > 1/ 3 R, rộng > 0,04s ít nhất ở 2 trong số miền chuyển đạo sau: DII, DIII và aVF; V1 đến V6, DI và aVL. Hoặc
+ ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,1 mV) ở ít nhất 2 miền chuyển đạo trên
+ hoặc sự xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh LS như trên.
- Sự thay đổi trên theo giai đoạn bệnh: -> làm ECG nhiều lần.
(1) Sóng T khổng lồ, so sánh với ECG cũ
(2) ST chênh lên dần
(3) Xuất hiện sóng Q
(4) Sóng T bắt đầu âm
(5) ST hạ dần về đường đẳng điện -> NMCT chuyển sang gđ bán cấp
(6) T vành tiếp tục sâu tối đa rồi dần trở về như cũ -> NMCT sang gđ mạn
(7) Cuối cùng, sóng Q tồn tại như 1 dấu ấn của 1 hoại tử cơ tim cũ.
- Định khu nhồi máu: dựa vào vị trí sóng Q có ở chuyển đạo nào mà suy diễn vị trí và kích thước ổ hoại tử.

+ Dưới nội tâm mạc: Dấu hiệu gián tiếp ST chênh xuống, T dương ở DI, DII, V4, V5 và V6.
- ECG bình thường cũng ko loại trừ NMCT vì có NMCT ko sóng Q; NMCT dưới nội tâm mạc, NMCT thô sơ.

2.2 Xét nghiệm men: TR động học các men tim -> xác định gđ và tiên lượng.
- CK và CK MB: tăng 3- 4 giờ sau khi bị NMCT, đỉnh giữa giờ 12- 18, đôi khi đỉnh đến giờ 36, về bình thường sau 2- 4 ngày. Thành phần CK MB đặc hiệu không quá 5 % CK toàn phần.
- Troponin I và T: tăng 2- 3 giờ, đỉnh 24h, về bình thường sau 5- 14 ngày. Có giá trị chẩn đoán sớm và đặc hiệu.
- LDH tăng 2- 3 ngày sau NMCT, đỉnh ngày thứ 7. Tuy nhiên ko đặc hiệu. Tỷ lệ LDH1/ LDH2 tăng rõ rệt hơn
- GOT tăng 12- 18 giờ sau khi NMCT. ít đặc hiệu và nhanh chóng trở về bình thường.

2.3 Siêu âm
- RL vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Tuy nhiên NMCT cũ có thể có hình ảnh này.
- Có giá trị trong NMCT không có sóng Q.
- Phát hiện biến chứng: thủng vách liên thất, tổn thương van tim, huyết khối thành tim và đánh giá c/n thất trái.

2.4 Chụp lấp lánh: Chất Technetium 99 tập trung vào vùng nhồi máu trong 3- 4 ngày đầu thể hiện là những điểm nóng trên hình ảnh lấp lánh.

2.5 Nếu có chụp mạch vành can thiệp cấp
- Chỉ định:
+ Chỉ định ở những BN có CCĐ của thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định
+ Dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại, BN vẫn còn đau ngực, LS không ổn định, ST vẫn chênh lên.
- Giá trị:
+ đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc ĐM vành: có thể hẹp 1 chỗ hoặc nhiều chỗ hoặc hẹp toàn bộ 1 nhánh hoặc cả 2 nhánh.
+ Có thể can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng nong, đặt stent.

2.6 Các xét nghiệm thông thường khác
- BC tăng 10.000- 20.000, VSS tăng
- Đường huyết đôi khi tăng nhất thời.
- X quang: xung huyết phổi, TM phổi giãn rộng thuỳ trên, các đường Kerley B. Có khi có hình ảnh mờ của OAP.

3. Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn của WHO: dựa trên 3 tiêu chuẩn: (1) LS, (2) ECG, (3) Động học men
Chẩn đoán xác định khi có 2/ 3

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Mục tiêu điều trị:
- Điều trị càng sớm càng tốt. Điều trị tiêu huyết khối chỉ HQ nếu < 6 giờ, tốt nhất < 2 giờ.
- Hạn chế kích thước ổ nhồi máu:
+ Làm thông chỗ bít tắc
+ Giảm sự tiêu thụ oxy cơ tim
- Phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng.

1. Điều trị chung ban đầu
1.1 Điều dưỡng
- Nằm nghỉ tại chỗ tuyệt đối
- Thở oxy 2- 5 l/ phút. Đặt nội khí quản thở máy nếu SHH nặng.
- TR BN bằng LS và monitoring để phát hiện kịp thời biến chứng.

1.2 An thần chống đau
- Diazepam: Seduxen 5- 10 mg/ lần uống hoặc Valium 10 mg TM
- Morphin: liều 2- 5 mg TM, sau 10- 15 phút ko KQ thì có thể tiêm lại với ĐK thở > 12 lần/ phút, ko truỵ mạch.

1.3 Nitroglycerin: 0,4mgđặt dưới lưỡi 15- 20 phút/ lần hoặc tiêm TM tốc độ 10 microgam/ p hút.Chỉ dùng khi kiểm soát được HA và mạch. Lưu ý có thể gây nhịp chậm, tụt HA. CCĐ khi NMCT thất phải.

1.4 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: cần được cho ngay
- Aspirin: đường uống dạng không bọc liều thấp 160- 325 mg.
- Nếu BN có TS loét dd- tt hoặc không dung nạp aspirin thì thay bằng ticlopidin 250 mg x 2 viên/ ngày hoặc cho ngay Clopidogrel 300 mg, sau đó 75 mg/ ngày.

1.5 Thuốc chống đông
- Thuốc không làm tan huyết khối nhưng hạn chế sự tiếp tục đông máu ngăn ngừa huyết khối sau NMCT.
- Heparin: tiêm TM 65- 70 UI/ kg, duy trì liều 15- 18 UI/ kg/ giờ sao cho thời gian aPTT bằng 1,5 lần chứng.

1.6 Chẹn beta giao cảm
- Thuốc giảm tiêu thụ oxy cơ tim và phòng ngừa co thắt mạch vành.
- Thuốc: Metoprolol tiêm TM 5mg, sau nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều 15mg. Sau đó cho uống 25- 50 mg
- Không dùng khi suy tim nặng, nhịp chậm < 60 l/ phút, HA < 90 mmHg, Bloc AV cao, bệnh phổi tắc nghẽn.

1.7 Điều trị các biến chứng
- Tụt HA: Dopamin 0,5 - 1 mcg/ kg/ phút hoặc Dobutamin 2,5 – 10 g/ kg/ phút. Tăng liều từ từ đến khi đạt KQ
- Tăng HA: dùng các thuốc hạ áp
- Loạn nhịp:
+ Shock điện: cơn nhịp nhanh trên thất và bộ nối. Có thể đặt máy tạo nhịp.
+ Ngoại tâm thu thất: Lidocain 1mg/ kg TM trong 5 phút. Nếu không đỡ cho Amiodarone
- Suy tim: nhẹ: lợi niệu và thở oxy. Ko dùng Digital vì gây RL nhịp. Nặng: Dobutamin or Dopamin liều như trên
- Rung thất: shock điện và xử trí như ngừng tim phổi: ép tim, bóp bóng, tiêm Adrenalin vào tim.
- NMCT thất phải: không dùng lợi tiểu và Nitrat
- Đau ngực tái phát: Nitroglycerin hoặc can thiệp mạch vành tái phát.
- Biến chứng cơ học: điều trị nội khoa tối ưu, nếu không tử vong thì có thể phẫu thuật phục hồi.
- Huyết khối vách tim: Heparin, sau đó là kháng vitamin K trong 3- 6 tháng hoặc Aspirin kéo dài.
- H/c Dressler: Aspirin 300- 600 mg x 4- 6 giờ/ lần hoặc các NSAIDs. TH nặng mới dùng corticoid.

2 Điều trị tái tưới máu cơ tim: điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất < 2h, nói chung trong vòng 12h.
2.1 Thuốc tiêu huyết khối
- Chỉ định:
+ Chẩn đoán chắc chắn NMCT
+ Đến sớm trước 6h, tốt nhất trước 3h
+ Không có CCĐ
- CCĐ:
+ Đang mắc bệnh có nguy cơ chảy máu nặng: thiếu hụt các yếu tố đông máu nặng, loét dạ dày tá tràng tiến triển, TBMMN, THA không kiểm soát được, nghi ngờ tách thành ĐM chủ...
+ Đang có thủ thuật gây chảy máu nặng: mới phẫu thuật < 10 ngày, chọc dò ĐM...
- Thuốc tiêu sợi huyết:
+ Thế hệ 1: không đặc hiệu với fibrin. Streptokinase 1,5 triệu đơn vị truyền TM 30- 60 phút. Sau 4h truyền Heparin TM 15 UI/ kg/ giờ x 48- 72h
+ Thế hệ 2: Alteplase ưu điểm đặc hiệu với fibrin, chọn lựa mạch vành. Tiêm TM 100 mg trong 90 phút: 15 mg trong 2 phút đầu. Sau đó 0,75 mg/ kg(không quá 50 mg) trong 30 phút sau, và 0,5 mg/ kg(không quá 35 mg) trong 60 phút tiếp. Kết hợp với Heparin TM cùng lúc liều 70 UI/ kg, sau đó 15 UI/ kg/ giờ ít nhất 48h – 5 ngày. Giữ thời gian Howell bằng 1,5- 2 lần chứng.
- Biến chứng: nguy cơ xuất huyết, đặc biệt chảy máu nội sọ -> TR đông máu toàn bộ.

2.2 Can thiệp mạch vành ở gd cấp
- Chỉ định:
+ CCĐ thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định
+ Dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại, BN vẫn còn đau ngực, ST vẫn chênh lên.
+ Nếu ở trung tâm lớn có thể can thiệp ngay thì đầu
- Biện pháp:
+ Luồn ống thông vào ĐM vành phía trên chỗ tắc tiến hành nong lòng ĐM, cắt gọt mảng xơ vữa, đặt stent
+ Sau đó kết hợp với thuốc ức chế ngưng tập TC tránh tái phát. Aspirin 100- 325 mg/ ngày kéo dài mãi, phối hợp Ticlopidin 250 mg x 2 lần/ ngày x 1 tháng hoặc clopidogrel 75 mg/ ngày x 1 tháng. Có thể dùng các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa.

2.3 Mổ làm cầu nối chủ vành
- Chỉ định:
+ Đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối
+ ĐM vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều, phức tạp) hoặc can thiệp thất bại
+ Có biến chứng cơ học
- Giai đoạn cấp: bắc cầu ĐM vành ít có chỉ định trừ NMCT sau nong ĐM vành
- Qua giai đoạn cấp: phẫu thuật bắc cầu nối ĐM chủ- vành.

3. Diễn biến và các biện pháp điều trị tiếp theo
- Nghỉ ngơi tại giường, sau khi qua gđ cấp -> phục hồi c/n, tăng dần mức vận động để về bình thường.
- Chế độ sinh hoạt:
+ Bỏ thuốc lá, không uống rượu mạnh
+ Luyện tập giảm cân
+ ăn giảm mỡ ĐV, ăn nhiều rau chống táo bón
- Thuốc chống ngưng tập TC: aspirin, ticlopidin, clopidogrel. Liều như trên dùng thời gian dài.
- Kháng Vitamin K: Sintrom 4mg ¼ - ½ viên/ ngày. Dùng khi có rung nhĩ hoặc có phình vách liên thất gây cục máu đông.
- Thuốc chống đông Heparin: cần thiết khi đang dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp ĐMV. Không nên dùng kéo dài > 5 ngày
- Vastarel: giúp cơ tim chuyển hoá trong ĐK thiếu oxy. Liều 3 viên/ ngày
- Nitrates: có tác dụng cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện tr/c và suy tim nếu có
- Chẹn  giao cảm: vẫn tiếp tục dùng nếu không có CCĐ
- ức chế men chuyển: nên được cho sớm, bắt đầu bằng liều nhỏ tăng dần. Thuốc Captopril 6,25 mg/ ngày.
- Không chế các yếu tố nguy cơ và bệnh khác kèm theo: tăng lipid máu, THA, ĐTĐ.

4. Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp